​La legge della Regione Toscana sul fine-vita. Note a prima lettura

3. Il quadro di riferimento normativo

La legge 22 dicembre 2017, n. 219, intitolata “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”, contiene alcune importanti disposizioni sul fine vita, che costituiscono la cornice normativa all’interno della quale deve essere letta ed interpretata la legge della Regione Toscana.

La legge n. 291/2017 ruota attorno al punto centrale, costituito dal “consenso libero e informato della persona interessata” (art. 1), consenso che deve essere declinato nella duplice accezione positiva di accettazione del trattamento e negativa di rifiuto.

Di estrema importanza è l’art. 1, comma 5, relativo ai trattamenti di sostegno vitale, secondo cui “Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica”.

Questa disposizione, unitamente alle altre contenute nell’art. 1 e nel successivo art. 2, è espressamente richiamata dalla legge della Regione Toscana.

Parimenti rilevante è l’art. 2, comma 2, che riguarda più propriamente i cosiddetti “malati terminali”: “Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, con il consenso del paziente”.

Ed ancora viene in rilievo l’art. 5, comma 1, in tema di pianificazione condivisa delle cure in caso di malattia con prognosi infausta: “Nella relazione tra paziente e medico di cui all’articolo 1, comma 2, rispetto all’evolversi delle conseguenze di una patologia cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile evoluzione con prognosi infausta, può essere realizzata una pianificazione delle cure condivisa tra il paziente e il medico, alla quale il medico e l’equipe sanitaria sono tenuti ad attenersi qualora il paziente venga a trovarsi nella condizione di non poter esprimere il proprio consenso o in una condizione di incapacità”.

Un altro significativo intervento in questa materia è costituito dalla legge 15 marzo 2010, n. 38, “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”; legge che è richiamata dalla successiva l. n. 219/2017, all’art. 2, a proposito del dovere del medico di adoperarsi per alleviare la sofferenza del paziente, anche in caso di rifiuto o revoca del trattamento.

La legge, nel disciplinare l’accesso alle cure palliative e del dolore, indica, tra le sue finalità, quella di tutelare e promuovere “la qualità della vita fino al suo termine” (art. 1, comma 3, lett. b)). 

In particolare, l’art. 2, comma 1, lett. a) definisce le “cure palliative” come “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”.

4. I precedenti giurisprudenziali

Numerosi sono i precedenti giurisprudenziali in tema di fine-vita. 

In quella importante sentenza, la Suprema Corte enunciò il seguente principio di diritto: “Ove il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo permanente, con conseguente radicale incapacità di rapportarsi al mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino nasogastrico che provvede alla sua nutrizione ed idratazione, su richiesta del tutore che lo rappresenta, e nel contraddittorio con il curatore speciale, il giudice può autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario (fatta salva 1’applicazione delle misure suggerite dalla scienza e dalla pratica medicа nell’interesse del paziente), unicamente in presenza dei seguenti presupposti: (a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e (b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona. Ove l’uno o l’altro presupposto non sussista, il giudice deve negare l’autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione, che altri possano avere, della qualità della vita stessa”.

La prima sentenza – nota anche come “sentenza Cappato” dal nome dell’imputato nel giudizio penale nel quale era stato sollevato l’incidente di costituzionalità – ha avuto ad oggetto lo scrutinio della legittimità costituzionale dell’art. 580 c.p., (“Istigazione o aiuto al suicidio”).

In quell’occasione, la Corte, facendo leva sui propri “poteri di gestione del processo costituzionale”, aveva rinviato il giudizio, lasciando pur sempre al Parlamento la possibilità di assumere le necessarie decisioni rimesse alla sua discrezionalità.

Stante la perdurante inerzia del legislatore, la Corte, pronunciandosi con la sentenza n. 242/2019, non si è limitata a dichiarare l’incostituzionalità dell’art. 580 c.p., nella parte in cui non esclude la punibilità di chi, con le modalità previste dagli artt. 1 e 2 della legge n. 219 del 2017 – ovvero, quanto ai fatti anteriori alla pubblicazione della presente sentenza nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica, con modalità equivalenti nei sensi dianzi indicati –, agevola l’esecuzione del proposito di suicidio, autonomamente e liberamente formatosi, di una persona tenuta in vita da trattamenti di sostegno vitale e affetta da una patologia irreversibile, fonte di sofferenze fisiche o psicologiche che ella reputa intollerabili, ma pienamente capace di prendere decisioni libere e consapevoli, sempre che tali condizioni e le modalità di esecuzione siano state verificate da una struttura pubblica del servizio sanitario nazionale, previo parere del comitato etico territorialmente competente.

La Corte è andata oltre e, assumendo come “punto di riferimento” la legge n. 219/2017, ha “disciplinato” un procedimento “medicalizzato” di acquisizione del consenso ad essere aiutati a morire; procedimento che è in larga parte sovrapponibile a quello previsto dalla legge regionale in commento.

Con la successiva sentenza n. 135 del 1° luglio 2024, la Corte costituzionale ha dichiarato non fondata la questione di legittimità costituzionale dell’art. 580 c.p., (così risultante all’esito della pronuncia n. 242/2019) nella parte in cui subordina la non punibilità di chi agevola l’altrui suicidio alla condizione che l’aiuto sia prestato a una persona tenuta in vita da trattamenti di sostegno vitale.

In questa importante pronunzia, la Corte ha chiarito la portata applicativa della nozione di “trattamento di sostegno vitale” nel cui ambito rientrano tutte “le procedure – quali, per riprendere alcuni degli esempi di cui si è discusso durante l’udienza pubblica, l’evacuazione manuale dell’intestino del paziente, l’inserimento di cateteri urinari o l’aspirazione del muco dalle vie bronchiali – si rivelino in concreto necessarie ad assicurare l’espletamento di funzioni vitali del paziente, al punto che la loro omissione o interruzione determinerebbe prevedibilmente la morte del paziente in un breve lasso di tempo”.

Nella parte finale della pronuncia, la Corte riafferma “la necessità del puntuale rispetto delle condizioni procedurali stabilite dalla sentenza n. 242 del 2019”. “Queste condizioni – prosegue il Giudice delle leggi – sono inserite nel quadro della “procedura medicalizzata” di cui all’art. 1 della legge n. 219 del 2017, entro la quale deve essere necessariamente assicurato al paziente l’accesso alle terapie palliative appropriate ai sensi del successivo art. 2”.

5. Alcune osservazioni a prima lettura: è una legge costituzionalmente legittima?

Si è più volte ricordato che la legge della Regione Toscana interviene in una materia sulla quale il legislatore nazionale, nonostante i moniti della Corte costituzionale, è rimasto sino ad ora silente.

La questione principale che si pone è, allora, quella di stabilire se un siffatto intervento legislativo a livello regionale sia conforme a Costituzione.

Se si riconduce la materia in oggetto nell’ambito della tutela della salute, allora si ricade nell’alveo dell’art. 117, comma 3 Cost., che disciplina la potestà legislativa concorrente delle Regioni.

L’ultimo periodo dell’art. 117, comma 3 Cost. recita: “Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato”.

Orbene, si potrebbe obiettare che la Regione Toscana abbia esercitato la potestà legislativa concorrente in assenza di una legge statale regolatrice dei principi fondamentali.

E questo esporrebbe la legge in esame a vizio di costituzionalità.

Sulla questione si sono registrate in dottrina due opinioni di segno diametralmente opposto.

In altre parole, in base a questa impostazione, si tratta di prendere atto che la cornice normativa entro cui collocare l’azione regionale può essere composta anche dalle norme enunciate in via pretoria dalla Corte costituzionale.

Le decisioni della Corte – si è osservato – soprattutto quando risolvono questioni fondamentali rispetto all’identità dell’ordinamento, rimandano ad un processo dinamico di unificazione nei valori costituzionali, cui partecipano, nei casi previsti dalla Costituzione, anche le autonomie regionali.

In questo quadro, l’intervento della Regione delineerebbe, con una disciplina di dettaglio, meramente esecutiva dei principi posti dalla Corte, una procedura organizzativa uniforme (quanto meno) sul territorio regionale. In tal modo, si eviterebbe il rischio di lasciare alle disomogenee prassi (queste sì, necessariamente frazionate) della giurisdizione e delle amministrazioni sanitarie locali l’enforcement di nuovi diritti formalmente vigenti ma non pienamente garantiti.

Esercitando la potestà legislativa in questa materia, le Regioni colmerebbero una lacuna costituzionale, un vuoto normativo che rende parzialmente inoperante un imperativo della Costituzione.

Le Regioni avrebbero, dunque, uno spazio per legiferare, in ossequio alla competenza concorrente in materia di tutela della salute.

E, tuttavia, l’intervento regionale non sarebbe libero, ma dovrebbe svolgersi entro i binari tracciati dalla stessa Corte costituzionale.

In base a questa tesi, alle Regioni spetterebbe la disciplina degli aspetti organizzativi e procedimentali, entro le coordinate poste dalla Corte costituzionale che legittimano l’accesso al trattamento.

I limiti inderogabili, sottratti alla disponibilità regionale, sarebbero, invece, dati dalle condizioni che definiscono la titolarità della libertà di autodeterminazione in ordine al suicidio assistito: la sussistenza di una malattia irreversibile, le gravi sofferenze, la dipendenza da trattamenti di sostegno vitale, la capacità di prendere decisioni consapevoli.

All’interno di questa opinione favorevole all’intervento legislativo regionale, si dubita che le Regioni possano prevedere un vero e proprio diritto a ricevere la prestazione da parte del Servizio sanitario regionale, attraverso l’erogazione gratuita del farmaco, del macchinario (se del caso) e dell’assistenza sanitaria funzionale all’autosomministrazione.

Più articolata è, invece, la posizione di quanti ritengono che non vi sarebbe spazio per un intervento del legislatore regionale in questa materia.

La ragione di siffatto approccio consiste nella volontà di assicurare un elevato e uniforme livello di qualità dei servizi in tutto il territorio, a tutela del diritto alla salute delle persone. L’effetto collaterale generato è, però, quello di stroncare ogni slancio legislativo delle Regioni senza, peraltro, raggiungere nella sostanza il risultato di restituire agli utenti del SSN una effettiva eguaglianza nell’assistenza sanitaria offerta e prestata.

6. Conclusioni

Come si è sin qui cercato di evidenziare, la legge della Regione Toscana, intitolata “Modalità organizzative per l’attuazione delle sentenze della Corte costituzionale 242/2019 e 135/2024”, si inserisce appieno nel solco tracciato dal Giudice delle leggi e contiene delle norme intese ad attuarne i principi sul piano pratico-operativo.

Pertanto, nella misura in cui non “aggiunge” sostanzialmente nulla di nuovo a quanto già affermato dalla Corte, la legge non parrebbe porsi in contrasto insanabile con la Carta costituzionale.

Per meglio chiarire quanto si vuole dire, occorrerà riportare il paragrafo 6 del “considerato in diritto” della sentenza n. 242/2019: “Quanto, infine, al tema dell’obiezione di coscienza del personale sanitario, vale osservare che la presente declaratoria di illegittimità costituzionale si limita a escludere la punibilità dell’aiuto al suicidio nei casi considerati, senza creare alcun obbligo di procedere a tale aiuto in capo ai medici. Resta affidato, pertanto, alla coscienza del singolo medico scegliere se prestarsi, o no, a esaudire la richiesta del malato”.

Il dettato normativo è in linea, del resto, con quanto previsto dall’art. 1, comma 6 della legge n. 219/2017: “Il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali”. 

Ed è una regola – quella dell’assenza di obblighi del personale sanitario in questa materia – che riecheggia nella legge regionale in commento, laddove si afferma che l’assistenza è prestata dal personale sanitario “su base volontaria” (art. 4 quater, comma 1). 

Alla luce di questi elementi sorgono alcuni interrogativi.

Può effettivamente configurarsi un diritto soggettivo in capo a chi, trovandosi nelle condizioni stabilite dalla Corte costituzionale, voglia interrompere, mediante l’aiuto di terzi, i trattamenti di sostegno vitale?

E, se sì, come può parlarsi di “diritto”, in un quadro normativo che non prevede obblighi, ma rimette la soddisfazione dell’interesse del titolare alla libera scelta dell’operatore sanitario?

Per essere ancora più chiari: come potrà il paziente portare a compimento la procedura di suicidio medicalmente assistito, se non ci sarà nessun medico “volontario”, disposto a prestargli assistenza?

Occorrerebbe, in altre parole, che il legislatore nazionale, recependo le plurime sollecitazioni della Corte costituzionale, intervenisse nella materia, introducendo una norma del tipo di quella contenuta nell’art. 9, comma 4 della l. n. 194 del 1978 (“Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”): “Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare l’espletamento delle procedure previste dall’articolo 7 e l’effettuazione degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8. La regione ne controlla e garantisce l’attuazione anche attraverso la mobilità del personale”.

Naturalmente, in tale ipotesi andrebbe parimenti regolata l’obiezione di coscienza, sulla falsariga di quanto previsto nel sopra citato art. 9 della l. n. 194/1978.

Diversamente, i principi enunciati dalla Corte costituzionale, ancorchè recepiti attraverso una normativa di dettaglio dalle singole Regioni, rischierebbero di rimanere “lettera morta”, essendo rimessa alla “buona volontà” degli operatori sanitari la relativa attuazione.

Si tratta – va da sé – di uno scenario normativo auspicabile, ma, se non irrealistico, quantomeno di difficile realizzazione nell’immediato. 

Il Collegio toscano – nel decidere la controversia, sia pure ai soli fini della soccombenza virtuale, essendo medio tempore deceduta la ricorrente – si è posto la domanda che va “dritta” al cuore del problema: “È da chiedersi, cioè, se a fronte di un diritto assoluto e personalissimo qual è quello all’autodeterminazione terapeutica sussista un dovere delle aziende sanitarie locali di collaborare con la persona consentendole l’esercizio effettivo, dignitoso e libero del proprio diritto. E se sì, quale sia il limite entro cui detta collaborazione debba esplicarsi”. 

La risposta del Collegio toscano è positiva per due ordini di ragioni.

In primo luogo “poiché è coerente con la funzione assegnata alle Aziende Sanitarie Locali nel meccanismo di verifica delle condizioni entro cui il medico che assiste le persone che intendono procedere a SMA dalla Corte Costituzionale con la sentenza 242/2019 è scriminato”. “Se infatti – prosegue il Tribunale fiorentino – il compito assegnato dalla Corte Costituzionale alle strutture pubbliche è quello di evitare abusi in danno delle persone vulnerabili, nonché di garantire la dignità del paziente ed evitare al medesimo sofferenze ne consegue che l’attività di verifica sulle modalità esecutive non può esaurirsi in un controllo generico e astratto sulle modalità proposte, ma deve intendersi volta anche a rendere fattivo il progetto proposto”.

“In secondo luogo, anche in attuazione dell’art. 3 della Costituzione. Se come si è detto l’esercizio di un diritto fondamentale – come è quello di autodeterminazione terapeutica – rappresenta un esplicazione della persona umana allora era compito dell’USL TOSCANA CENTRO eliminare gli ostacoli che si frapponevano alla realizzazione di tale diritto mettendo a disposizione di G.S. tutto il materiale farmacologico non reperibile sul mercato e le strumentazioni ospedaliere per lei necessarie al fine di porre in essere una procedura giudicata idonea e legittima dalla stessa reclamata”.

L’auspicio è che, come si diceva in incipit, sia l’inizio, pur in tempi così difficili, di una nuova primavera dei diritti della persona.